申诉人:______________________
申诉人因……一案,不服_______人民法院_______年_____月_____日(______)字第_______号行政判决(或裁定),现提出申诉。申请再审。
请求事项:_____________________________________________________________________________________
事实与理由:_____________________________________________________________________________________
此致
_________人民法院
申诉人:__________
____年____月____日
附:原审判决书(或裁定书)___份
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